Мужское бесплодие

Бесплодие – это отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции  в течение 12 мес. Только после этого следует начинать обследование супружеской пары. Исключение составляют случаи, когда есть серьёзные основания подозревать одного из супругов в заболевании (например, бесплодие в предыдущем браке, недоразвитие яичек и др.) или при возрасте женщины старше 35 лет. Приблизительно 35 % случаев бесплодия приходится на мужской фактор,  45 % случаев приходится на женский фактор, а в 20 % случаев смешанное бесплодие.                                                                                                                        .         За последние годы претерпела изменения структура причинных факторов, неблагоприятно влияющих на качество спермы. Всё большую распространённость приобретает ожирение на фоне малоподвижного образа жизни и неправильного питания, а также употребление пива в больших количествах (более 300 – 500 мл в неделю).

Обследование обоих супругов начинается одновременно. Грубой ошибкой является игнорирование этого принципа. Порой одного из супругов месяцами обследуют и лечат безуспешно, а в дальнейшем выявляется бесплодие у второго супруга. Наличие у мужа детей от предыдущих браков может быть основанием для отказа от анализа спермы лишь в том случае, если с момента наступления последней беременности прошло не более 2-х лет. Результаты анализов на генитальные инфекции (ИППП) одного из супругов недопустимо распространять на всю пару по трём причинам: 1/. большой процент ложноотрицательных результатов  2/. встречаемость ложноположительных результатов  3/. несовпадение микробных пейзажей (биотопов) у обоих супругов в силу индивидуальных особенностей их организмов, гормонального фона, иммунологического статуса и др.

Обследование мужчины начинается с посещения врача (опрос, клинический осмотр, определение объёма диагностических исследований) и не ограничивается лишь рутинным исследованием спермы (эякулята). Диагностика  инфекционно-воспалительных заболевания придаточных половых желёз не ограничивается лишь анализом мазка из уретры на генитальные инфекции (уретра не относится к придаточным половым железам). Могут потребоваться: УЗИ, допплерография, скротальная термометрия, гормональное обследование, тест на «совместимость», тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов, медико-генетическое обследование и др.

Как правильно собрать эякулят при обследовании на бесплодие.

* Половое воздержание накануне сбора эякулята должно быть не менее 2 суток и не более 5 суток. При более длительном половом воздержании отмечается ухудшение качественных параметров спермограммы.

* Для первичной оценки эякулята рекомендуется провести два исследования с интервалом от  0.5 до 1 месяца. Если результаты двух анализов  значительно различаются, следует провести дополнительное исследование. Это связано с тем, что характеристики эякулята у любого мужчины могут изменяться от одного анализа к другому.

*  Созревание сперматозоидов длится более 2,5 месяцев. После отравления (контакт с гербицидами, приём некоторых лекарственных средств и др.), повышения температуры тела выше 38,5 град С (например, при гриппе или тепловом ударе), перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний патологические изменения параметров спермограммы могут сохраняться 3 месяца. Употребление алкоголя и других токсических веществ за 5 – 10 дней до сдачи эякулята способно привести к снижению показателей спермограммы.

* Эякулят получают путём мастурбации в пластиковый контейнер либо стеклянную баночку. Недопустимо смешивание эякулята с кислым влагалищным содержимым, с кремом или вазелином. Недопустим сбор эякулята в презерватив (контакт со смазкой). Предпочтительно собирать эякулят непосредственно в медицинском учреждении, так как уменьшается вероятность повреждения сперматозоидов на этапе доставки. В любом случае при транспортировке соблюдать температурный режим 22 – 36 град С и время не более 50 мин.

* Должен быть собран весь полученный эякулят (потеря первой порции приведёт к снижению концентрации сперматозоидов и др., а потеря последней порции – к снижению их подвижности и др.)

В каком медицинском учреждении можно сделать анализ эякулята.

В России до сих пор нет единой системы подготовки лаборантов для исследования эякулята — этой теме посвящено лишь одно занятие в программе обучения лаборантов в медицинском колледжде. Минздравом РФ не разработана документация по внедрению Протокола ВОЗ  по исследования эякулята в России, а большинство лаборантов поводят «анализы спермы» по давно устаревшим учебникам. Попытка внедрить компьютерные сперманализаторы пока не увенчалась успехом – даже  новейшие системы дают большую погрешность и не способны оценивать морфологию сперматозоидов, хотя деятельность в этом направлении проводится. Субъективный фактор (личное мнение лаборанта, выполняющего исследование) накладывает отпечаток на результат исследования. По этой причине у пациента одновременно в разных лабораториях получаются разные  результаты, что создаёт порой крайне противоречивую картину и мешает урологу при интерпретации анализов и постановке диагноза. Тем более, что у любого пациента постоянно отмечаются ещё и собственные колебания параметров. Но обследоваться придётся!

При этом следует помнить, что даже Анализ эякулята по V Протоколу ВОЗ (2010г) далёк от полной оценки параметров – не учитывается способность сперматозоида к акросомальной реакции, не учитывается факт наличия фрагментации ДНК сперматозоида и др. Некоторые из этих так необходимых параметров проводятся лишь в единичных лабораториях страны и стоят достаточно дорого.

Как толковать результаты спермограммы по новому Протоколу ВОЗ (WHO-V, 2010г.)

В 2010 году Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила очередное руководство по исследованию эякулята, электронная копия доступна в сети ИНТЕРНЕТ по адресу:  http://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9789241547789/en/index.html

Текущее руководство пришло на смену предыдущим, широко используемым стандартам от 1999 года. Изменились некоторые требуемые референсные значения. Например, прогрессивная подвижность сперматозоидов (раньше требовалась не менее 50%, а теперь не менее 32% и др.)
Наряду с подразделением сперматозоидов по подвижности на A, B, C, D категории введён термин «прогрессивная подвижность» сперматозоидов (PR), т.е. PR =  A+B. Непрогрессивно подвижные (NP) сперматозоиды = сперматозоиды С. Неподвижные (IM) сперматозоиды  = сперматозоиды D.   Оценка морфологии сперматозоидов проводится теперь только по «строгим критериям» Kruger and Menkveld. Даже у совершенно здоровых мужчин процент нормальных форм сперматозоидов при оценке по «строгим критериям» редко достигает 20%.

Также, говоря о проблеме лечения бесплодия, нельзя не коснуться двух важных событий  последнего десятилетия,  отрицательно повлиявших на результативность лечения:

1/. ПЦР-диагностика генитальных инфекций. Выход на рынок сетевых лабораторий привёл с одной стороны к повышению доступности для населения лабораторных анализов, а с другой стороны к провалу в диагностике некоторых генитальных инфекций.  ПЦР метод получил прозвище «уреаплазмодиагностики» — выявляет уреаплазмы подозрительно часто, что рождает вопросы к качеству праймеров, но во многих цивилизованных странах уреаплазмы даже не считают патогенными возбудителями и не лечат, а ВОЗ в последней классификации болезней (МКБ-X, 1999г) уреаплазмоз лишила собственного кода. Кто-то возразит, что ПЦР-метод рекомендован Минздравом РФ, но разве это что-либо меняет – погоня  за хорошими показателями привела на бумаге к низкой заболеваемости ИППП, но разве мы стали здоровее?

2/. Распространённость случаев неадекватно быстрого перехода к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ и др.) в ситуациях, не требующих этого.    В цивилизованных странах эти методы применяются своевременно и строго по показаниям (например, при отсутствии эффекта от лечения в течение 6 — 12 месяцев, при непроходимости маточных труб у жены и др.). В России же есть лишь страстное желание получить доступ к федеральной квоте у обеих сторон: медицинское учреждение желает получить до полутора сотен тысяч рублей от государства, а супружеская пара жаждет получить услугу даром. В итоге ситуация порой превращается в курьёзную: при наличии варикоцеле, воспалительных заболеваний придаточных половых желез и других заболеваниях, которые следует лечить (и ни в коем случае не методом ЭКО !), проводится гиподиагностика: инфекции благодаря описанному выше ПЦР методу не выявляют, варикоцеле лёгкой степени не выявляют, простатит объявляется хроническим в фазе ремиссии и др. Сейчас зачастую на ЭКО оформляются супружеские пары, в которых муж свой первый анализ спермы сдаёт как раз для оформления документов на это самое ЭКО. Разве это не абсурд? А о том, что 72% проводимых ЭКО заканчиваются неудачей, никто не думает. И самое печальное, о чём не знают пациенты, но медики не могут не знать: проведение ЭКО при вышеописанных заболеваниях порочно из-за оксидативного стресса сперматозоидов, индуцирующего их апоптоз  с повреждением ДНК и высокой вероятностью выкидыша после ЭКО.